糖尿病与心力衰竭：致命的交叉点

发表时间：2016-02-02 11:57:00

心衰是糖尿病患者不容忽视的重要临床问题。多项研究提示，糖尿病患者心衰的发生率显着高于非糖尿病患者，且心衰患者中普遍存在胰岛素抵抗、糖代谢异常等问题。因此，而降糖药物的心血管安全性也是近年来的关注焦点。

糖尿病患者的心力衰竭：被忽视的临床问题

中国医学科学院北京协和医院严晓伟教授指出，糖尿病与心衰是相伴而行的“杀手”，二者有共同的危险因素，心衰患者中普遍合并高血糖，糖尿病患者中的心衰患病率也很高。Gilbert RE等在2015年发表于Lancet的文中指出，糖尿病和非糖尿病患者的心衰风险随年龄增加而增加，且糖尿病患者的心衰风险一直高于非糖尿病患者。VALUE研究发现，糖尿病患者的心衰风险并不低于心肌梗死。DIABHYCAR研究表明，合并心衰的2型糖尿病（T2DM）患者首次入院后1年左右的死亡率显着高于无心衰的T2DM患者（36.4% vs. 3.2%）。多种作用机制导致了高血糖增加心衰风险（图1）。

高血糖增加心衰风险的可能机制

图1. 高血糖增加心衰风险的可能机制

然而，心衰患者如合并糖尿病，预后更差。SAVE、VALIANT和CHARM研究结果均发现，糖尿病患者心衰入院率约为非糖尿病患者的2倍。SOLVD研究显示，合并糖尿病的心衰患者的生存率显着降低。一项对48项研究中64个心衰风险预测模型的综述性研究，旨在确认与心衰风险最相关的预测因子，结果发现，糖尿病是心衰死亡的强预测因子。

从降低心衰风险看糖尿病患者的血糖控制策略2015年发表的一项纳入14项降糖药物心血管安全性研究涉及95 502例糖尿病/糖尿病前期患者的荟萃分析表明，降糖治疗对心衰的影响不同于主要不良心血管事件（MACE）。McMurray JJ于2014年发文强调，心衰入院是一种常见的影响糖尿病预后的重要心血管并发症；一些降糖药物有明确的增加心衰风险证据，这也应被看作是对心血管预后的不良影响；我们有理由相信，心衰应该是新型降糖药物心血管预后评估的重要组成部分。

从降低心衰风险来看，糖尿病患者的血糖控制策略应坚持的原则包括适度降糖、不增加体重。强化降糖或许可降低心肌梗死风险，但并未降低心衰风险。一项荟萃分析表明，糖尿病患者的心衰风险与体重增加相关，体重每增加1 kg，心衰风险增加7.1%。

小结糖尿病患者的心衰风险高于常人。发生心衰的糖尿病患者、合并糖尿病的心衰患者的生存率均显着降低。降糖药物的心衰风险应得到与其他MACE同等重视。无论是否合并心衰，糖尿病患者的血糖控制均应遵循适度降糖、不增加体重及心衰风险的原则。

降糖药物心血管安全性：心衰亚组

而糖尿病患者选择血糖控制策略的原则，根据2015年发表的《糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南》强调，心衰是降糖药物心血管安全性的重要考虑因素之一。总体而言，降糖药物需要有较好的心血管安全性，不会增加心血管疾病（CVD）风险。有研究发现，降糖药物可能主要通过引发水钠潴留、低血糖和增加体重诱发或加重心衰。因此，从降低心衰风险来看，不引起水钠潴留、适度降糖及不增加体重是糖尿病患者选择血糖控制策略所应坚持的原则。

不同降糖药心衰风险相关研究发现从作用机制来说，传统的磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类药物（TZDs）以及较新的GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂类药物，其发挥作用的最终机制均依赖于胰岛素（直接或间接增敏、促泌）；二甲双胍、α糖苷酶抑制剂及SGLT-2抑制剂的作用不直接依赖胰岛素途径而发挥降糖作用。降糖药的作用机制不同，对心血管结局试验及心衰的影响可能有所不同。

小结心衰是降糖药物心血管预后评估的重要组成部分。从降低心衰风险来看，糖尿病患者的血糖控制应尽量避免水钠潴留、低血糖和体重增加。不同降糖药物对心衰的影响亦有所不同，患者应该根据医生的正确指引，选择合适的降糖药。

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