心绞痛发作昼夜节律及应对方案

发表时间：2015-10-16 15:17:00

近年来的流行病学研究证实，许多急性心脏事件如急性心肌梗死(AMI) ，心源性猝死，室性心律失常，心肌缺血等在1 天内的发生并非是完全随机的，都存在着一定的昼夜节律。

2004年一份来自欧洲的多中心临床研究“治疗中患者昼夜心绞痛节律变化（ESCVA）”通过对6个国家的1333例心绞痛患者的临床观察，得出以下一些结论：

①与一天中其它时间的平均危险性相比，上午心绞痛发作高峰的相对危险性为2.9(2.6～3.2，95%可信区间)；

②根据晨醒时间为起点校正后，心绞痛发作时间显示，醒后1小时为高的发作区间；

③50%心绞痛发作于醒后6小时。

1、心绞痛发病昼夜节律的可能机制

ESCVA认为心绞痛存在上午和午后2个发作高峰。清晨发作高峰，即患者醒之初心绞痛易于发作，其原因主要在于：清晨血压上升、心率加快导致氧耗增加，同时可能产生的冠状动脉痉挛降低心肌血液供应。血小板聚集性和内源性纤溶活性的昼夜变化进一步增加了清晨急性冠脉综合征发作的危险性。常规服药时间也导致了清晨发作高峰的产生：夜间服用的药物在患者晨醒后不再发挥作用，大多数药物在早餐时服用无法立即起效。而午后心绞痛发作高峰的原因是：本高峰处于工作人群下班回家或开始休闲活动的时刻，伴随而来的活动和生理变化降低了心绞痛发作的域值。

另外一些试验则更进一步反应了心绞痛发作昼夜节律的内在因素：动脉收缩压、心率、血小板聚集活性、脂蛋白a、纤维蛋白原，高密度脂蛋白胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇、组织纤溶酶原激活物活性、冠状动脉血流量、可的松水平、血液粘滞度和血浆肾上腺素水平等，这些生理现象高峰均发生在清晨，冠心病病人这些参数昼夜节律的存在和心血管发病高峰之间可能存在密切联系。这些因素的升高，单独或协同，通过下列一系列病理生理机制，导致了心脏疾病的清晨高峰。清晨血压升高伴随着心率升高，不仅使心肌耗氧量增加，还可引起动脉粥样斑块破裂；清晨冠状动脉张力的升高可进一步加剧冠状动脉内固定狭窄导致的血供下降；清晨血液粘滞度的升高、血小板聚集活性增加和循环中组织型纤溶酶原激活物代偿升高的不足均可导致相对的高凝状态；儿茶酚胺在病人醒后站立时浓度出现显著的波动性升高，从而增加冠状动脉对儿茶酚胺血管收缩作用的敏感性。

2、关于心绞痛发病昼夜节律的对策

如前所述，心绞痛的发生在清晨到中午这段时间大量增加，下午次之，夜间达到低谷。因此病人在早晨醒来的高危时段里需要最大程度得到保护。而在一天中的其余时间需要充分而可靠的药物支持，到了晚上，危险性降低，血浆浓度可以相应调整。因此，理想的药物治疗应该在服药后迅速起效并且疗效持续较长时间。

而隆信单硝酸异山梨酯缓释胶囊正是符合这一要求，其血浆药物曲线完全符合心绞痛发作的节律：从服药后20～30分钟一直到晚间都能提供充足的药物保证，同时避免了硝酸酯类药物的耐药性。下图显示了心肌缺血事件发作节律与异乐定血浆药物浓度水平曲线的高度一致性，给临床用药提供了充足的依据。

服用单硝酸异山梨酯缓释胶囊后血浆药物浓度与心肌缺血事件发生的曲线比较

还有其他一些药物对于控制心绞痛发作的昼夜节律也有相当的效果。长效钙拮抗剂能更为平稳地降低全天血压，尤其是清晨高血压，是较为理想的降压药。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂尤其是替米沙坦对于控制每次用药间期最后6小时的舒张压和降低白昼和清晨的血压方面比缬沙坦有显著的优越性。与其它ARB 相比，单次服用替米沙坦不仅依从性好，且能更好地控制清晨下一次用药前的高血压状态，从而有效减少清晨不稳定斑块破裂的可能。

另外，清晨冠状动脉张力升高容易导致痉挛，心率的增加使心肌耗氧量增加，因此长效β受体阻滞剂对清晨的覆盖也应得到重视。血小板聚集活性在清晨达到高峰，清晨阿司匹林的应用也是预防急性心脏事件所必需的措施。

单纯控制清晨心血管事件高峰并不是我们的最终目的，只有降低冠心病病人在全天的心脏时间的发生几率，才可能使病人受益。但从心脏事件发作时间的昼夜节律中，可以给我们一些诱发心脏事件因素的提示，从而指导我们从中找到解决心肌缺血的有效办法。

单硝酸异山梨酯缓释胶囊